أحدث التطورات في علاج خلل التوتر العضلي

تتطلب إدارة خلل التوتر العضلي نهجاً متعدد الأبعاد يهدف إلى تخفيف الأعراض وتحسين القدرة الوظيفية والارتقاء بالرفاه العام. تضطلع العلاجات العرضية — بما فيها التدخلات الدوائية الجهازية وحقن توكسين البوتولينوم (BTX) وتقنيات التعديل العصبي (التحفيز العميق للدماغ — DBS) والعلاج الطبيعي — بأدوار مهمة في معالجة المظاهر المتنوعة لخلل التوتر العضلي. فضلاً عن البحث المستمر عن علاجات دوائية فعّالة بما فيها تركيبات BTX المحسّنة، ستستمر التطورات في إجراءات التحفيز العميق للدماغ — كاستخدام بطاريات قابلة لإعادة الشحن ذات عمر أطول وتحسين برامج التخطيط والبرمجة والتقدم في تقنيات التصوير كالرنين المغناطيسي بقوة 7 تيسلا — في الإفادة بالمرضى المصابين بخلل التوتر العضلي.

التحفيز العميق للدماغ (DBS) في العلاج الجراحي لخلل التوتر العضلي

يُشكّل التحفيز العميق للدماغ في علاج خلل التوتر العضلي بديلاً بالغ القوة حين لا يمكن السيطرة على الأعراض رغم العلاج الطبي الفعّال بجرعات مرتفعة. يجب أن يكون حقن توكسين البوتولينوم قد جُرِّب سابقاً لدى مرضى خلل التوتر القطعي أو البؤري قبل اللجوء إلى DBS، وأن يكون قد أعطى استجابة غير كافية.

تُشكّل كل من الخرف والاضطراب الهيكلي في الدماغ والاضطرابات النفسية الكبرى والأمراض الجهازية الحادة موانع استخدام لدى مرضى خلل التوتر العضلي المرشحين لـ DBS. كما لا يستفيد المرضى الذين يعانون من تقلصات ثابتة ناجمة عن خلل التوتر من تطبيقات DBS.

على خلاف تحفيز DBS المطبّق في مرض باركنسون، يحدث تحسّن الأعراض بعد تطبيق GPi DBS في خلل التوتر العضلي تدريجياً على مدى أشهر. وقد أفادت بعض الدراسات بأن التأثير العلاجي يستمر نحو 10 ساعات بعد إيقاف التحفيز. يدل ذلك على أن التغييرات الهيكلية والوظيفية في الأنسجة العصبية على المستويين القشري وتحت القشري — الثانوية للتحفيز الكهربائي — تستمر لساعات بعد انتهاء التحفيز.

في الوقت الحاضر، يُعدّ التحفيز العميق للدماغ الذي يستهدف نواة GPi فعّالاً للغاية ويعطي نتائج مبشّرة، لا سيما في حالات خلل التوتر العضلي المعمم الأولي الإيجابي لـ DYT.

وعلى الرغم من أن الفيزيولوجيا المرضية لخلل التوتر العضلي لم تُفهَم بالكامل بعد، يُعتقد أن زيادة النشاط في نواة GPi قد تكون متناسبة عكسياً مع درجة خطورة خلل التوتر. وبالإضافة إلى خلل التوتر العضلي المعمم الأولي، توجد دراسات منشورة تُبيّن فعالية GPi DBS في خلل التوتر القطعي الأولي والتشنج الجفني وخلل التوتر العنقي ومتلازمة مايج وخلل التوتر المتأخر وبعض أشكال خلل التوتر الثانوي.

غير أن Holloway وزملاءه أفادوا في دراسة نشروها عام 2006 بأن DBS لم يكن فعّالاً في حالات خلل التوتر العضلي الناجم عن صدمة الولادة.

إلى جانب GPi، استُخدمت أهداف أخرى كالمهاد على مدار السنوات في تطبيقات DBS لخلل التوتر العضلي. كان Mundinger وزملاؤه أول من طبّق تقنية DBS عام 1977 على مريض يعاني من التواء العنق، إذ استهدفوا نوى المهاد الوسطية البطنية/المسار الأمامي الإنسي (Vim/Voa) ومنطقة zona incerta. ومنذ ذلك الحين، نشر كثير من المؤلفين والمراكز سلاسلهم حول تطبيقات DBS في حالات خلل التوتر.

تُفيد الدراسات المضبوطة الخاصة بخلل التوتر العضلي المعمم الأولي بتحسن الأعراض بنسبة تتراوح بين 30% و60%. وقد رُصدت أعراض ارتداد خلل التوتر لدى المرضى عقب إيقاف GPi DBS المزمن.

علاوة على ذلك، يُستخدم جهد وعرض نبضة أعلى لدى مرضى خلل التوتر مقارنةً بمرضى باركنسون، مما يؤدي إلى عمر أقصر للبطارية. ولم يُلاحَظ أي تأثير سلبي لـ GPi DBS على التسجيل المعرفي والوظائف النفسية العصبية — على خلاف ما يُلاحَظ أحياناً لدى مرضى باركنسون.

في عام 2012، نشر Volkmann وزملاؤه نتائج دراسة متعددة المراكز ومضبوطة واستباقية شملت 40 مريضاً يعانون من خلل التوتر العضلي المعمم الأولي أو البؤري الذين خضعوا لـ GPi DBS وتمت متابعتهم لمدة 5 سنوات بعد الجراحة.

وجدت الدراسة أن فعالية التحفيز تزداد تدريجياً على مر السنوات لدى مرضى خلل التوتر العضلي المعمم الأولي، مع تحسّن بنسبة 67% في الدرجات الحركية عند نهاية فترة المتابعة البالغة 5 سنوات. في المقابل، بقي التحسّن لدى مرضى خلل التوتر البؤري مستقراً نسبياً على مر السنوات.

وعلى الرغم من أن معظم المؤلفين يفضلون GPi DBS في علاج خلل التوتر، تُشير الدراسات الحديثة إلى إمكانية استخدام النواة تحت المهادية (STN) أيضاً كهدف. مؤخراً، قارن Schjerling وزملاؤه النتائج السريرية لـ 12 مريضاً بخلل التوتر خضعوا لـ STN DBS وGPi DBS في دراسة عشوائية مزدوجة التعمية.

بعد متابعة لمدة 6 أشهر، أظهر المرضى الذين عولجوا بـ STN DBS وGPi DBS تحسّناً بمقدار 13.8 و9.1 نقطة على التوالي على مقياس تقييم خلل التوتر لبيرك-فان-مارسدن (BFMDRS).

علاوة على ذلك، لم يُلاحَظ أي فرق معنوي بين الهدفين في ما يتعلق بتأثيرهما على جودة حياة المرضى. كما يمكن تطبيق DBS في علاج خلل التوتر الثانوي المرتبط بالشلل الدماغي، مع نتائج ناجحة.

نشر Vidailhet وزملاؤه عام 2009 نتائج DBS الثنائي للشُّحيبة الشاحبة المطبَّق على 13 مريضاً يعانون من خلل التوتر الكوريائي والشلل الدماغي في دراسة تجريبية استباقية متعددة المراكز. وعند نهاية السنة الأولى، تم رصد تحسّن ذي دلالة إحصائية في درجات الإعاقة الوظيفية والألم وجودة الحياة.

كما أفاد المؤلفون في هذه الدراسة بأن الهدف الأنسب لـ DBS في علاج خلل التوتر الثانوي للشلل الدماغي هو المنطقة الخلفية الجانبية البطنية لنواة GPi.