Последние достижения в лечении дистонии

Ведение дистонии требует многогранного подхода, направленного на облегчение симптомов, улучшение функциональных возможностей и общего самочувствия. Симптоматические методы лечения, включающие системные фармакологические вмешательства, инъекции ботулотоксина (BTX), методы нейромодуляции (нейростимулятор — DBS) и физиотерапию, играют важную роль в устранении различных проявлений дистонии. Наряду с поиском эффективной фармакотерапии, включая более совершенные препараты BTX, достижения в области процедур глубокой стимуляции мозга (DBS — нейростимулятор) — применение аккумуляторных нейростимуляторов с более длительным сроком службы, развитие программного обеспечения для планирования и программирования, совершенствование методов визуализации (например, МРТ 7 Тесла) — принесут пользу пациентам с дистонией.

Глубокая стимуляция мозга (DBS — нейростимулятор) в хирургическом лечении дистоний

Применение DBS в лечении дистонии представляет собой весьма мощную альтернативу в тех случаях, когда симптомы не поддаются контролю, несмотря на эффективную и высокодозную медикаментозную терапию. У пациентов с сегментарной или фокальной дистонией перед применением DBS должны быть предприняты инъекции ботулотоксина без достаточного ответа.

Для кандидатов на DBS среди пациентов с дистонией противопоказаниями являются деменция, структурные нарушения мозга, большие психиатрические расстройства и тяжёлые системные заболевания. Кроме того, пациенты с фиксированными контрактурами вследствие дистонии также не извлекают пользы из DBS.

В отличие от DBS при болезни Паркинсона, улучшение симптомов после GPi DBS при дистонии происходит постепенно в течение нескольких месяцев. Кроме того, в ряде публикаций сообщается, что терапевтический эффект сохраняется ещё около 10 часов после прекращения стимуляции. Это свидетельствует о том, что структурные и функциональные изменения в нейронных тканях кортикальных и субкортикальных зон, возникающие вследствие электрической стимуляции, продолжаются ещё несколько часов после её прекращения.

В настоящее время DBS с мишенью на ядро GPi особенно эффективен при DYT-позитивных первичных генерализованных дистониях и даёт обнадёживающие результаты.

Хотя патофизиология дистоний до конца не изучена, считается, что повышение активности в ядре GPi может быть обратно пропорционально степени дистонии. Помимо первичных генерализованных дистоний, имеются публикации, свидетельствующие об эффективности GPi DBS при первичных сегментарных дистониях, блефароспазме, шейной дистонии, синдроме Мейжа, поздней дистонии и некоторых формах вторичной дистонии.

Вместе с тем Holloway и соавт. в 2006 году сообщили об отсутствии эффективности DBS при дистониях, развившихся вследствие родовой травмы.

Помимо GPi, другие мишени — в частности, таламус — также исторически использовались для DBS при дистонии. Впервые Mundinger и соавт. в 1977 году применили технику DBS у пациента с шейным тортиколлисом, воздействуя на вентральное промежуточное/вентральное орально-переднее (Vim/Voa) ядра таламуса и зону инсерта. С тех пор многие авторы и центры публиковали серии случаев с применением DBS у пациентов с дистонией.

Контролируемые исследования при первичных генерализованных дистониях сообщают об улучшении симптомов в диапазоне от 30% до 60%. После прекращения хронического GPi DBS у пациентов был зарегистрирован рикошетный возврат симптомов дистонии.

Кроме того, у пациентов с дистонией по сравнению с пациентами с болезнью Паркинсона применяется более высокое напряжение и ширина импульса, что приводит к более быстрому расходу батареи. Неблагоприятного влияния GPi DBS на когнитивные показатели и нейропсихиатрические функции, как это иногда наблюдается у пациентов с болезнью Паркинсона, выявлено не было.

В 2012 году Volkmann и соавт. опубликовали результаты проспективного контролируемого многоцентрового исследования с участием 40 пациентов с первичной генерализованной или фокальной дистонией, которым был выполнен GPi DBS с 5-летним послеоперационным наблюдением.

В исследовании было установлено, что эффективность стимуляции у пациентов с первичной генерализованной дистонией прогрессивно возрастала в течение нескольких лет, а по итогам 5-летнего наблюдения улучшение двигательных показателей составило 67%. При этом у пациентов с фокальной дистонией улучшение относительно стабилизировалось с течением времени.

Хотя большинство авторов предпочитают GPi DBS в лечении дистонии, современные исследования показывают, что субталамическое ядро (STN) также может использоваться в качестве целевой зоны. В недавнем двойном слепом рандомизированном исследовании Schjerling и соавт. сравнили клинические результаты у 12 пациентов с дистонией, которым был выполнен STN DBS или GPi DBS.

После 6-месячного наблюдения у пациентов, получавших STN DBS и GPi DBS, по шкале оценки дистонии Burke–Fahn–Marsden (BFMDRS) отмечалось улучшение на 13,8 и 9,1 балла соответственно.

Кроме того, значимых различий в влиянии на качество жизни пациентов между двумя видами DBS выявлено не было. DBS также может применяться при вторичных дистониях вследствие церебрального паралича с получением успешных результатов.

Vidailhet и соавт. в 2009 году опубликовали результаты многоцентрового проспективного пилотного исследования с 13 пациентами с хореоатетозной дистонией и церебральным параличом, которым был выполнен билатеральный паллидальный DBS. Через год после операции было выявлено статистически значимое улучшение показателей функциональной недееспособности, боли и качества жизни.

Авторы также сообщили, что оптимальной целевой зоной при DBS для лечения дистонии вследствие церебрального паралича является заднелатеральная вентральная область ядра GPi.