Хирургия эпилепсии — в каких случаях она необходима?
Хирургия эпилепсии рассматривается у пациентов с резистентными к медикаментам приступами. Резективные и паллиативные методы хирургии, а также альтернативные варианты — СБН и DBS — обеспечивают комплексный терапевтический процесс.
Направление пациента к нейрохирургу или консультация у него не означает, что операция неизбежна. Сначала пациент должен пройти ряд предоперационных обследований, занимающих несколько недель, и обсудить метод хирургического вмешательства. После этого может быть принято решение о том, что пациент не является подходящим кандидатом для операции и требует другой тактики лечения.
Что такое хирургия эпилепсии и когда она применяется?
Прежде чем принять решение о хирургическом лечении, необходимо доказать, что приступы пациента резистентны к медикаментозной терапии. Поэтому пациенты должны принимать препараты не менее 2 лет. Необходимо обеспечить последовательное и совместное применение не менее 2–3 подходящих противоэпилептических препаратов в достаточных дозах и на протяжении достаточного времени. Эти препараты должны постепенно увеличиваться до контроля приступов или до появления неприемлемых доза-зависимых побочных эффектов. У пациентов с приступами, обусловленными структурными нарушениями мозга — такими как опухоль или сосудистая аномалия, — решение о хирургическом лечении может быть принято раньше. Как резистентность к медикаментам, так и хирургический успех в таких случаях высоки. Чем дольше приступы не поддаются контролю, тем ниже будет успех контроля приступов после операции и тем выше вероятность возникновения психосоциальных проблем.
Виды хирургии эпилепсии и процедуры
Существует два основных вида хирургии эпилепсии. Первый и предпочтительный — удаление самого эпилептического очага (резективная хирургия). Второй — хирургический метод, направленный на разрыв путей распространения приступов, чтобы изолировать эпилептический очаг от остальных частей мозга и предотвратить его распространение (функциональная хирургия, паллиативная хирургия).
Резективные методы хирургии, направленные на полное устранение приступов, применяются у пациентов с приступами парциального начала — то есть начинающимися из определённого очага. Как упоминалось выше, это пациенты с доказанной резистентностью после длительного и достаточного медикаментозного лечения, с низким качеством жизни. Если эпилептический очаг расположен на одной стороне мозга и в относительно безопасном месте — то есть после операции не пострадают важные когнитивные функции, такие как двигательные, память, речь, зрение, — хирургический метод должен быть определён без промедления. Это решение может быть принято только после предоперационных обследований. До операции команда специалистов — невролог, нейрохирург, рентгенолог, нейропсихолог и психиатр — проводит тесты и определяет, подходит ли пациент для данного вида операции.
Успех резективной хирургии зависит от отбора пациентов, типа эпилепсии, расположения эпилептического очага и предоперационных исследований. После операции пациент продолжает принимать препараты ещё 1–2 года. Если приступы не возникают, дозы постепенно снижаются и препараты отменяются.
Паллиативная (функциональная) хирургия эпилепсии проводится у пациентов, которым резективная хирургия не может быть выполнена, с целью разрыва путей распространения приступов и тем самым изоляции эпилептического очага от остальных частей мозга. Применяется при резистентных вторично генерализованных приступах, при атонических приступах с внезапными падениями.
Стимуляция блуждающего нерва (СБН)
«Стимуляция блуждающего нерва (СБН)», разработанная в последние годы и известная в народе как «пил-терапия», также является функциональным хирургическим методом. Метод работает посредством подачи электрического тока в мозг через блуждающий нерв, проходящий в левой части шеи. В ходе небольшой операции электрод подключается к блуждающему нерву, а аккумулятор помещается в кармашек под кожей левой части грудной клетки. Аккумулятор работает автоматически, посылая в мозг очень слабые электрические токи с очень короткими интервалами согласно программе. Метод прост в применении и, как и другие функциональные хирургические вмешательства, используется с целью контроля приступов.
Глубокая стимуляция мозга при эпилепсии (DBS — нейростимулятор) нацелена на переднее ядро таламуса (ANT) — часть сети, участвующей в генерации и распространении приступов в мозге. Лиды, билатерально имплантированные в ANT, обеспечивают контролируемую электрическую стимуляцию для модуляции этой сети. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании «SANTE» (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy — стимуляция переднего ядра таламуса при эпилепсии) долгосрочная безопасность и эффективность DBS при эпилепсии были определены в ходе длительного наблюдения продолжительностью 7 лет.
Восстановление и реабилитация после хирургии эпилепсии
Процесс восстановления после хирургии эпилепсии варьирует от пациента к пациенту, однако в целом проходит в несколько этапов. В ранний послеоперационный период могут наблюдаться головная боль, усталость и временные неврологические симптомы. В этот период пациент находится под пристальным наблюдением. В последующие недели контролируется частота приступов; медикаментозная терапия, как правило, не отменяется немедленно, а снижается постепенно. Процесс реабилитации может включать многоплановые подходы: физиотерапию, психологическую поддержку, при необходимости — логопедическую помощь. Для успешной реинтеграции пациентов в повседневную жизнь, трудовую и социальную деятельность важно индивидуальное планирование. Регулярное наблюдение и командная работа определяют успех этого процесса.
Риски и показатели успешности хирургии эпилепсии
Как и при любом хирургическом вмешательстве, при операциях по поводу эпилепсии существуют определённые риски. К ним относятся инфицирование, кровотечение, временные или постоянные неврологические нарушения (нарушения речи, памяти, моторных навыков). Однако в хорошо отобранных случаях эти риски весьма невысоки. Успех хирургии зависит от типа эпилепсии, расположения очага приступов и зоны вмешательства в мозге. При резекции височной доли — одной из наиболее часто выполняемых операций — частота достижения ремиссии составляет около 60–80%. Риски минимизируются с помощью детальной неврологической оценки, визуализации и тестирования.
Каковы альтернативы хирургическому лечению?
Для пациентов, которым хирургическое лечение не показано или которые не желают оперироваться, существуют некоторые альтернативные методы лечения. Прежде всего это стимуляция блуждающего нерва (СБН): через устройство, имплантированное в грудную стенку, в мозг посылаются регулярные импульсы, снижающие частоту приступов. Ещё одним вариантом является глубокая стимуляция мозга (DBS), предпочтительная прежде всего при резистентной эпилепсии. Кроме того, диетотерапия (например, кетогенная диета) у некоторых пациентов может способствовать контролю приступов. Ни один из этих методов не даёт таких же определённых результатов, как хирургическое лечение, однако у подходящих пациентов они могут обеспечить значимое улучшение качества жизни.