Distoni Tedavisinde Son Gelişmeler

Distoni yönetimi, semptomları hafifletmeyi, işlevsel kapasiteyi iyileştirmeyi ve genel refahı artırmayı amaçlayan çok yönlü bir yaklaşım gerektirir. Sistemik farmakolojik müdahaleler, BTX (Botulinum Toksini) enjeksiyonları, nöromodülasyon (beyin pili — DBS) teknikleri ve fizik tedavi dahil semptomatik tedaviler, distoninin çeşitli tezahürlerini ele almada önemli roller oynar. Daha iyi BTX formülasyonları dahil etkili farmakoterapi arayışına ek olarak, derin beyin stimülasyon (DBS — Beyin Pili) prosedürlerindeki gelişmelere (şarj edilebilir pillerin kullanılması ve daha uzun süre gitmesi, planlama ve programlama yazılımlarının gelişmesi ve görüntüleme tekniklerinin ilerlemesi (7 tesla MRI gibi) distoni hastalarına fayda sağlayacaktır.

Distonilerin Cerrahi Tedavisinde Derin Beyin Stimülasyonu (DBS — Beyin Pili)

Distoni tedavisinde DBS uygulamaları, etkin ve yüksek doz medikal tedaviye rağmen semptomların kontrol altına alınamadığı durumlarda hastalığın tedavisi için çok güçlü bir alternatif oluşturmaktadır. Segmental ya da fokal distonili hastalarda DBS uygulamaları öncesinde botulinum toksini enjeksiyonu denenmiş ve yeterli yanıt alınamamış olmalıdır.

Distoni hastalarında DBS adayı olanlar için demans, beynin yapısal bozukluğu, major psikiyatrik bozukluklar ve ciddi sistemik hastalıklar kontrendikasyon oluşturmaktadır. Ayrıca distoniye bağlı fixe kontraktürü olan hastalar da DBS uygulamalarından fayda görmemektedirler.

Distoni'de GPi DBS uygulamaları sonrası semptomların düzelmesi PD'de uygulanan DBS'in aksine aylar içinde tedricen artışla olmaktadır. Ayrıca stimülasyonun kesilmesinden sonra 10 saat gibi bir süre daha terapötik etkinin devam ettiği bazı yayınlar da rapor edilmiştir. Bu durum elektrik stimülasyonuna sekonder olarak nöral dokuda yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin kortikal, subkortikal alanlarda saatler sonra da devam ettiğini göstermektedir.

Günümüzde özellikle DYT pozitif primer jeneralize distoniler için GPi çekirdeği hedeflenerek uygulanan DBS çok etkindir ve yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

Halihazırda distonilerin patofizyolojisi bütünüyle anlaşılamasa da GPi çekirdeğindeki aktivite artışının distoninin derecesiyle ters orantılı olabileceği düşünülmektedir. Primer jeneralize distoniler dışında, primer segmental distonilerde, blefarospazm'da, servikal distoni'de, Meige's sendromunda, tardif distoni'de ve bazı sekonder distoni formlarında da GPi DBS'in etkili olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur.

Bununla beraber, Holloway ve ark. 2006 yılında yayımladıkları bir çalışmada doğum travması sonrası gelişen distonilerde DBS'in etkin olmadığını rapor etmişlerdir.

GPi dışında talamus gibi başka hedefler de geçmişten günümüze distoni için DBS uygulamalarında kullanılmıştır. İlk kez Mundinger ve ark. 1977 yılında servikal tortikoliz'i olan bir hastada talamusun ventral intermediate/ventralis oralis anterior (Vim/Voa) çekirdeklerini ve zona inserta bölgesini içerecek şekilde DBS tekniğini uyguladılar. O tarihten bu yana da birçok otör ve merkez distoni olgularında DBS uygulamalarını içeren serilerini yayınladılar.

Primer jeneralize distoniler için yapılan kontrollü çalışmalar semptomların %30 ile %60 aralığında düzelme gösterdiğini rapor etmektedirler. Kronik GPi DBS'in sonlandırılmasıyla hastalarda rebound distoni semptomları rapor edilmiştir.

Ayrıca distoni hastalarında PD hastalarına nazaran daha yüksek voltaj ve bant genişliği kullanılır, bu da bataryanın daha kısa ömürlü olmasına yol açmaktadır. GPi DBS'in, PD hastalarında zaman zaman görüldüğü gibi bilişsel skorlama ve nöropsikiyatrik fonksiyonlar üzerine olumsuz bir etkisi de gözlenmemiştir.

2012 yılı içinde Volkmann ve ark. primer jeneralize ya da fokal distonisi olan ve GPi DBS uygulanmış, cerrahi sonrası 5 yıl takip edilmiş 40 hastanın dahil edildiği prospektif kontrollü ve çok merkezli yapılmış çalışma sonuçlarını yayımladılar.

Çalışmada stimülasyonun etkinliğinin primer jeneralize distoni hastalarında yıllar içinde progresif şekilde arttığını ve 5 yıllık takip sonunda %67 oranında motor skorlarda düzelme tespit ettiler. Bununla beraber fokal distoni hastalarında düzelme nispeten yıllar içinde sabit kalıyordu.

Her ne kadar çoğu otör distoni tedavisinde GPi DBS'i tercih etse de güncel çalışmalar subtalamik nükleusun da (STN) hedef nokta olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Yakın geçmişte Schjerling ve ark. çift kör randomize bir çalışmada STN DBS ve GPİ DBS uygulanmış 12 distoni hastasının klinik sonuçlarını karşılaştırdılar.

6 aylık bir takip sonrası STN DBS ve GPi DBS uygulanmış hastaların Burke-Fahn-Marsden distoni değerlendirme skalasında (BFMDRS) sırasıyla 13.8 ve 9.1 değerlerinde düzelme mevcuttu.

Ek olarak her iki çekirdeğe uygulanan DBS uygulamaları arasında, hastaların yaşam kalitesine olan etkileri açısından anlamlı bir fark tespit edilmemişti. Serebral palsi'ye bağlı sekonder distonilerin tedavisinde de DBS uygulanabilmekte ve başarılı sonuçlar alınabilmektedir.

Vidailhet ve ark. 2009 yılında çok merkezli prospektif bir pilot çalışmada koreatetotik distonisi ve serebral palsisi olan 13 hastaya uygulanan bilateral pallidal DBS sonuçlarını yayınladılar. Birinci yıl sonunda fonksiyonel disabilite, ağrı ve yaşam kalitesi gibi skorlarda istatistiksel olarak anlamlı düzelme tespit ettiler.

Otörler ayrıca bu çalışmada serebral palsiye sekonder distoni tedavisinde uygulanan DBS için en uygun hedef noktanın GPi çekirdeğinin posterolateroventral bölgesi olduğunu rapor ettiler.