Epilepsi Cerrahisi: Hangi Durumlarda Gerekir?

Cerrahi tedavi için nöroloji uzmanına başvuran veya sevk edilen hastalar mutlaka ameliyat olacak demek değildir. Hastaların önce haftalar süren bir takım cerrahi öncesi incelemelerden geçmesi ve uygulanacak cerrahi yöntemin tartışılması gerekir. Bundan sonra hastanın iyi bir aday olmadığı ve başka tedavi planlarının yapılmasına karar verilebilir.

Epilepsi Cerrahisi Nedir ve Ne Zaman Uygulanır?

Cerrahi tedaviye karar vermeden önce hastanın nöbetlerinin tıbbi tedaviye dirençli olduğunun gösterilmesi gerekir. Bu nedenle hastaların en az 2 yıl ilaç kullanması gereklidir. En az 2-3 uygun antiepileptik ilaçın tek tek ve beraber yeterli dozda ve sürede kullanılması sağlanmalıdır. Bu ilaçların nöbetleri kontrol edinceye kadar veya kabul edilemeyen doza bağlı yan etkiler gelişinceye kadar tedrici olarak artırılması gerekir. Nöbetlerinin nedeninin beyinde tümör, damarsal anormallik gibi yapısal bozukluğa bağlı olduğu hastalarda, cerrahi tedaviye daha erken karar verilebilir. Gerek ilaca direnç gerekse cerrahi başarı bu durumlarda yüksektir. Nöbetler ne kadar uzun süredir kontrol edilemiyorsa, cerrahiden sonra da nöbet kontrolünün başarısı o kadar düşük ve psikososyal sorunların ortaya çıkma olasılığı o kadar yüksek olacaktır.

Epilepsi Cerrahisi Türleri ve Süreçleri

Başlıca iki tipte epilepsi cerrahisi yöntemi vardır. İlki ve tercih edileni epileptik odağın kendisinin kaldırılmasıdır (rezektiv cerrahi). Diğeri ise nöbet yayılım yollarının kesilmesi yoluyla nöbetlerin yayılmasını, sıklık ve şiddetini azaltmaya yönelik olan cerrahi yöntemidir (fonksiyonel cerrahi, palyatif cerrahi).

Nöbetlerin tamamen ortadan kaldırılmasına yönelik olan rezektiv cerrahi yöntemleri, parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan yani nöbetleri belirli bir odaktan başlayan hastalara uygulanır. Yukarda bahsedildiği gibi bu hastalar yeterli sayı, doz ve sürede ilaç kullandıktan sonra dirençli olduğu ispatlanan, yaşam kalitesi düşük hastalardır. Epileptik odak beynin tek tarafında ve nispeten zararsız yerinde ise yani ameliyattan sonra hareket kabiliyeti, bellek, konuşma, görme gibi önemli bilişsel fonksiyonları bozulmayacaksa çok gecikmeden cerrahi yöntem belirlenmelidir. Bu karar ancak cerrahi öncesi incelemeler sonrası verilebilir. Cerrahi öncesinde nöroloji uzmanı, beyin cerrahisi uzmanı, radyoloji ve nöropsikoloji, psikiyatri uzmanlarından kurulu bir ekip tarafından uygulanan testler sonucu hastanın bu tip cerrahiye uygun olup olmadığına karar verilir.

Rezektiv cerrahinin başarısı hasta seçimine, epilepsi tipine, epilepsi odağının yerine ve cerrahi öncesi yapılan araştırmalara bağlıdır. Hasta operasyondan sonra da 1-2 yıl ilaç kullanır. Artık nöbet gelmiyorsa ilaçlar yavaş yavaş azaltılır ve kesilir.

Palyatif (Fonksiyonel) epilepsi cerrahisi ise rezektiv cerrahi uygulanamayan hastalarda nöbet yayılım yollarının kesilmesi, böylece epileptik odağı geri kalan beyin kısımlarından izole ederek nöbet yayılımını önlemek için yapılır. Tedaviye dirençli sekonder jeneralize nöbetlerde, atonik nöbet denilen ani düşme ataklarıyla seyreden nöbetler için uygulanır.

Vagal Sinir Uyarımı (VNS — Vagal Sinir Stimülatörü)

Son yıllarda geliştirilen ve halk arasında "pil" tedavisi olarak bilinen "Vagal sinir uyarımı (VNS — Vagal Sinir Stimülatörü)" da fonksiyonel bir cerrahi yöntemidir. Boynun sol tarafında vagus denilen bir sinir yoluyla beyine elektrik akımı gönderilmesi yöntemiyle çalışır. Küçük bir operasyonla elektrod vagus sinirine bağlanır ve pil sol göğsün cilt altına açılan bir cebe yerleştirilir. Pil otomatik çalışır, yapılan programa göre çok kısa aralıklarla beyine çok küçük elektrik akımları yollar. Uygulanması kolay bir yöntem olup, diğer fonksiyonel cerrahilerde olduğu gibi nöbet kontrolunu sağlamak amacı ile kullanılır.

Epilepsiye yönelik Derin Beyin Stimülasyonu (DBS — Beyin Pili) beyinde nöbetlerin üretilmesinde ve yayılmasında rolü olan ağın bir parçası olan talamusun anterior çekirdeğini (ANT) hedef alır. ANT'ye bilateral olarak implante edilen leadler ağı modüle etmek için kontrollü elektriksel stimülasyon sağlar. "SANTE" (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy — Epilepside Talamusun Anterior Çekirdeğinin Stimülasyonu) adlı randomize kontrollü klinik araştırmasında, Epilepsiye yönelik DBS Tedavisinin uzun vadedeki güvenliliği ve etkililiği 7 yıl boyunca uzun süreli takiple belirlenmiştir.

Epilepsi Cerrahisi Sonrası İyileşme ve Rehabilitasyon

Epilepsi cerrahisi sonrası iyileşme süreci hastadan hastaya değişir ancak genel olarak birkaç aşamada değerlendirilir. Ameliyat sonrası erken dönemde baş ağrısı, yorgunluk ve geçici nörolojik belirtiler görülebilir. Bu dönemde hasta yakından izlenir. Takip eden haftalarda nöbet sıklığı gözlenir, ilaç tedavisi genellikle hemen kesilmez, kademeli azaltılır. Rehabilitasyon süreci; fizik tedavi, psikolojik destek ve gerekirse konuşma terapisi gibi çok yönlü yaklaşımları içerebilir. Hastaların günlük yaşamlarına ve iş/sosyal hayata yeniden uyumu için bireysel planlama yapılması önemlidir. Düzenli takip ve ekip çalışması bu sürecin başarısını belirler.

Epilepsi Cerrahisinde Riskler ve Başarı Oranları

Her cerrahi müdahalede olduğu gibi epilepsi ameliyatlarında da belirli riskler mevcuttur. Bu riskler arasında enfeksiyon, kanama, geçici ya da kalıcı nörolojik bozukluklar (konuşma, hafıza, motor becerilerde etkilenme) sayılabilir. Ancak bu riskler, iyi seçilmiş vakalarda oldukça düşüktür. Cerrahinin başarısı, epilepsinin tipi, nöbet odağının yeri ve beynin hangi bölgesine müdahale edileceğine göre değişir. En sık uygulanan ameliyatlardan biri olan temporal lob rezeksiyonlarında nöbetsizlik oranı %60-80 civarındadır. Riskler detaylı nörolojik değerlendirme, görüntüleme ve testlerle en aza indirilir.

Cerrahi Tedavi Alternatifleri Nelerdir?

Cerrahiye uygun olmayan ya da ameliyat istemeyen hastalar için bazı alternatif tedavi yöntemleri mevcuttur. Bunların başında vagal sinir stimülasyonu (VNS) gelir; bu yöntemle göğüs duvarına yerleştirilen cihaz aracılığıyla beyne düzenli uyarılar gönderilir ve nöbet sıklığı azaltılır. Bir diğer seçenek derin beyin stimülasyonu (DBS) olup, özellikle dirençli epilepsilerde tercih edilir. Ayrıca, diyet tedavileri (ketojenik diyet gibi), bazı hastalarda nöbet kontrolüne katkı sağlayabilir. Bu yöntemlerin hiçbiri cerrahi kadar kesin sonuç vermeyebilir, ancak uygun hastalarda anlamlı yaşam kalitesi artışı sağlayabilir.