Изчерпателна информация за технологията на дълбоката мозъчна стимулация (DBS)

Дълбоката мозъчна стимулация (DBS), известна сред обществеността също като 'мозъчен пейсмейкър', е хирургичен метод, използван при лечението на определени неврологични и психиатрични разстройства. Тази технология цели да регулира мозъчната активност чрез изпращане на електрически стимули през електроди, имплантирани в специфични области на мозъка.

Какво е дълбока мозъчна стимулация?

Дълбоката мозъчна стимулация (DBS), известна още като 'мозъчен пейсмейкър', е хирургичен метод, използван при лечението на определени неврологични и психиатрични разстройства, като болест на Паркинсон, тремор, дистония и епилепсия. Тази технология цели да регулира мозъчната активност чрез електроди, поставени в специфични области на мозъка, които изпращат електрически стимули. Системата DBS работи с електроди, поставени в свързаната със заболяването мозъчна област, и батерийна система, свързана с тези електроди. Батерията се имплантира под кожата в областта на гръдния кош.

За какви състояния се използва DBS?

• Двигателни нарушения: Болест на Паркинсон, есенциален тремор, дистония, болест на Хънтингтън
• Психиатрични разстройства: Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР), синдром на Турет, резистентна на лечение депресия
• Епилепсия
• Хронична болка

Как работи DBS?

1. Хирургична процедура: DBS операцията обикновено се извършва на два етапа. В първия етап електродите се поставят в целевите мозъчни области. Във втория етап батерийноподобно устройство (невростимулатор), имплантирано в областта на гръдния кош, изпраща електрически стимули през кабели, свързани към електродите.
2. Електрическа стимулация: Електрическите стимули, изпращани от невростимулатора, помагат за облекчаване на симптомите чрез регулиране на анормалната невронна активност в целевата мозъчна област.
3. Програмиране и проследяване: DBS лечението е персонализирано. Параметрите на стимулация (честота, интензитет, продължителност) се регулират според нуждите на пациента и се наблюдават чрез редовни лекарски прегледи.

При какви състояния се използва DBS?

DBS може да бъде използвана при лечението на следните състояния, по-специално болестта на Паркинсон:

• Двигателни нарушения: Болест на Паркинсон, есенциален тремор, дистония
• Психиатрични разстройства: Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР), синдром на Турет, резистентна на лечение депресия
• Епилепсия
• Хронична болка

Предимства на DBS

• Може да бъде ефективна при пациенти, които не се повлияват от медикаментите или са неблагоприятно засегнати от страничните им ефекти.
• Може значително да намали симптомите и да подобри качеството на живот.
• Това е обратим метод, което означава, че стимулацията може да бъде спряна или електродите премахнати при желание.
• Може да намали употребата на медикаменти.

Кога е необходима DBS при пациенти с болест на Паркинсон?

Когато се постави диагнозата, се започва медикаментозно лечение. През първите няколко години пациентите могат да се върнат към живота си отпреди заболяването, сякаш никога не са били болни. Този период се нарича 'меден месец'. Въпреки това, с течение на годините, когато симптоми като тремор, замръзване, ригидност и забавяне на движенията вече не могат да бъдат контролирани въпреки медикаментите, когато продължителността на off-периодите през деня се увеличава и когато се появяват танцоподобни неволеви движения с увеличаването на дозите на медикаментите, може да се каже, че е настъпил моментът да се обмисли DBS операцията. DBS операцията не се препоръчва в първите 5 години от диагностицирането. Най-важната причина за това е, че болестта на Паркинсон може да бъде объркана с други заболявания. При такива заболявания, наречени Паркинсон-плюс, DBS операциите за съжаление не дават толкова успешни резултати, колкото при болестта на Паркинсон.

Кои пациенти с болест на Паркинсон може да не са подходящи за DBS?

За DBS операцията е необходимо началото на заболяването да датира поне отпреди 5 години. Причината за това е, че болестта на Паркинсон може клинично да бъде объркана с някои други неврологични заболявания. DBS операцията не се препоръчва при пациенти, които падат често и чиито медикаменти почти не им осигуряват ползи дори за кратък период от време. Освен това, при пациенти, при които паданията и проблемите с равновесието са особено напреднали, може дори да се наблюдава леко увеличение на оплакванията след операцията. По същия начин DBS операцията не трябва да се извършва при пациенти с тежка психиатрична депресия или сериозни психични разстройства, които наричаме психоза. Тъй като тъга и тревожност могат да възникнат при пациенти, чието качество на живот е намаляло и които водят ограничен живот поради болестта на Паркинсон, такива леки клинични психиатрични състояния не представляват пречка за операцията. Но за по-тежките психиатрични проблеми, споменати по-рано, първо трябва да се започне медикаментозно лечение и операцията да се извърши след приключване на психиатричното лечение на пациентите. Пациентите, които са имали такива оплаквания в миналото и са се подобрили с психиатрично медикаментозно лечение, трябва да бъдат внимателно наблюдавани след DBS операцията. Преди операцията тази информация трябва да бъде подробно споделена с пациента и неговото семейство.

Друга хирургична пречка са пациентите, чийто когнитивен статус е под този на тяхната възраст. DBS операцията не трябва да се извършва при пациенти с признаци на деменция. Освен това, DBS операцията не е подходяща при пациенти с други тежки и неконтролирани хронични заболявания. Въпреки това, заболявания като хипертония, сърдечно заболяване или диабет, които са под контрол, не пречат на операцията.

Има ли възрастово ограничение за DBS операцията?

Въпреки че няма законово възрастово ограничение за DBS операцията, тя не се препоръчва за пациенти над 80-годишна възраст. До преди 5-10 години този лимит беше определен на 70-годишна възраст, а наскоро — на 75. Стига да няма когнитивни, психиатрични или тежки хронични заболявания, които биха представлявали пречка за операцията, DBS операцията може да бъде извършена на все по-възрастни пациенти ден след ден. Въпреки това, ние все още препоръчваме по-щателен предоперативен преглед за пациентите в напреднала възрастова група.

Как се взема решението за DBS операция?

DBS операциите не са процедури, при които един лекар взема решението. За да разберем дали пациентите с болест на Паркинсон са подходящи за операция, ние приемаме нашите пациенти в нашия DBS център за няколко дни. През този период нашите опитни невролози, специализирани в двигателни нарушения, първо проверяват дали те получават най-подходящото медикаментозно лечение. При необходимост добавяме нови лекарства. След това на нашите пациенти се провеждат подробни тестове, измерващи степента на болестта на Паркинсон, по време на техните периоди с и без медикаменти — тоест по време на on и off периоди — отново от нашите невролози. Въз основа на резултатите от тези тестове ние решаваме дали те са неврологично подходящи за операция. Ако намерим нашите пациенти подходящи за операция, те след това са подложени на подробен преглед от нашия психиатър. За оценка на статуса на деменция или когнитивния статус на нашите пациенти, нашият невропсихолог прилага подробни невропсихологични тестове. На всички наши пациенти се извършва образна диагностика с мозъчен МРТ, за да се определи дали в мозъчния МРТ има проблем, който би попречил на операцията. За да изключим всяко състояние, което би представлявало пречка за операцията, се извършва и щателен предварителен преглед от нашия анестезиолог. В края на този процес, който отнема приблизително 3 дни, ние определяме дали нашите пациенти са подходящи за DBS операция или не, чрез съвместно решение на лекарите по неврология, неврохирургия и психиатрия и нашия невропсихолог. Информираме нашите подходящи пациенти за резултатите от нашата оценка, обясняваме им подробно възможните полезни ефекти и рисковете от операцията. Ако те приемат DBS лечението, ги изписваме с насрочена дата за операция и необходимите препоръки. За пациентите, които смятаме за неподходящи, обясняваме също причините за нашето решение, регулираме техните медикаментозни лечения и ги изпращаме у дома с проследяваща среща.

Как се извършва DBS операцията?

1. Хирургична процедура: DBS операцията обикновено се извършва на два етапа. В първия етап електродите се поставят в целевите мозъчни области. Във втория етап батерийноподобно устройство (невростимулатор), имплантирано в областта на гръдния кош, изпраща електрически стимули през кабели, свързани към електродите.
2. Електрическа стимулация: Електрическите стимули, изпращани от невростимулатора, помагат за облекчаване на симптомите чрез регулиране на анормалната невронна активност в целевата мозъчна област.
3. Програмиране и проследяване: DBS лечението е персонализирано. Параметрите на стимулация (честота, интензитет, продължителност) се регулират според нуждите на пациента и се наблюдават чрез редовни лекарски прегледи.

DBS операциите обикновено се извършват с пациенти в будно състояние. Има една или две важни причини за това. Въпреки че ние, хирурзите, извършваме прецизни изчисления преди операцията, разглеждайки мозъчните МРТ снимки на пациентите, все пак предпочитаме пациентите да са будни, за да изпратим електродите до най-точното място в мозъка. Защото областите, които насочваме, са точки, разположени в дълбоки области на мозъка, и са само няколко милиметра по размер. Ако поставим електродите милиметър или два на различно място, не е много вероятно да получим добрите резултати, които очакваме. По тази причина, при DBS операциите използваме метода на микроелектродно записване, при който електрофизиологично записваме една клетка в мозъка. Благодарение на тази техника можем да слушаме и записваме звука на всяка отделна клетка в мозъка и точно да локализираме мозъчната област с анормална активност без никаква грешка. Също така даваме на пациентите ниско напрежение електрическа стимулация по време на операцията, докато нашият невролог преглежда пациента и наблюдава полезните ефекти и възможните странични ефекти. Нашите пациенти също усещат до каква степен техните оплаквания са се подобрили по време на операцията — всъщност извършваме операцията заедно с нашите пациенти, в известен смисъл. Въпреки това, някои пациенти могат да се чувстват тревожни от това да имат операция в будно състояние. В този случай можем да извършим DBS операциите и като приспим нашите пациенти, но все пак използвайки микроелектродно записване по време на операцията.

Какъв е процесът след DBS операцията?

• След операцията можем да активираме устройството на нашите пациенти при ниско напрежение на следващия ден, или можем да го оставим за по-късни дни в зависимост от състоянието на пациента. При някои пациенти можем също да направим малки корекции в дозата на медикаментите през първите дни.
• Изписваме нашите пациенти от 5 до 10 дни след операцията. Нашата медицинска сестра по Паркинсон провежда образование при изписване на всички наши пациенти и им даваме брошура с писмена информация за предпазните мерки, които трябва да се вземат.
• Извикваме нашите пациенти на прегледи на 1-вия и 3-ия месец след операцията, като регулираме медикаментите и настройките на устройството. Като цяло, до края на 3-ия месец сме успели относително да намалим дозите на медикаментите и да оптимизираме настройките на устройството за по-голямата част от нашите пациенти.

Какви трябва да бъдат очакванията от DBS лечението?

DBS лечението е наистина ефективен метод за пациентите, които са намерени за подходящи за тази операция в резултат на проведените тестове. Резултатите са особено окуражаващи за пациенти с оплаквания като тремор, замръзване, ригидност, забавяне на движенията и неволеви движения. На първо място, пациентите се освобождават от своя ограничен ежедневен живот. Off-периодите, по време на които пациентите прекарват по-голямата част от деня неподвижни, се скъсяват значително. Това осигурява на пациентите значителна свобода в техния живот. Можем също така да намалим дозите на медикаментите след операцията, освобождавайки пациентите от известните странични ефекти на медикаментите за болест на Паркинсон. Въпреки това, има няколко важни неща, които трябва да се знаят. DBS лечението не е лечение, което напълно спира болестта на Паркинсон. За съжаление, заболяването продължава да прогресира с течение на годините. Но дори и така, методът DBS в момента е най-доброто лечение за подходящите пациенти. Тази гледна точка е научно доказана многократно. Особено в сравнителни научни изследвания с пациенти, подложени на медикаментозно лечение, превъзходството на DBS е демонстрирано. С други думи, дълбоката мозъчна стимулация всъщност се е превърнала в право на пациента за тези, които са намерени за подходящи за това лечение.

На какво трябва да обърнат внимание пациентите след DBS?

След DBS операцията пациентите са склонни към наддаване на тегло, особено през първите месеци, поради както намалената ставна скованост, така и увеличения апетит. Нашият диетолог провежда хранително образование преди операцията и по време на проследяващите посещения, за да се предотврати това. Друг проблем може да бъде раневата инфекция. За да се предотврати това, нашата медицинска сестра по Паркинсон осигурява на пациентите внимателна и подробна информация по време на изписването. След операцията някои пациенти могат да изпитат временни психиатрични оплаквания — в този случай ние препоръчваме да се свържат с нашия център. Силно съветваме срещу контактни спортове като футбол, джудо, борба и бокс. Въпреки това препоръчваме всички безконтактни спортове. Също така съветваме пациентите да не преминават през рентгенови устройства на летищата и подобни места, и им предоставяме документ, който удостоверява, че те носят мозъчен пейсмейкър.

Необходима ли е смяна на батерията? Колко издържа батерията?

Можем да кажем, че средният живот на батерията е приблизително 5 години. Този период може да бъде по-дълъг при някои пациенти и по-кратък при други в зависимост от доставяната електрическа стимулация. Когато животът на батерията намалява, се наблюдава увеличение на оплакванията на пациентите. Понякога нашите пациенти не приемат сериозно тези увеличения на оплакванията и идват при нас с оплаквания, които са се влошили още повече, след като батерията внезапно е свършила. Препоръчваме да идвате на редовни прегледи и да правите измервания на живота на батерията, за да не се случва тази ситуация.

С напредването на технологиите през последните години можем да използваме и презареждащи се батерии. Техният среден живот е 20-25 години. Тези батерии ще трябва да се зареждат в определени дни от седмицата.

Операцията за смяна на батерията е сравнително проста и кратка процедура, която може да бъде извършена под местна анестезия за приблизително 15-20 минути.

От какво зависи успехът на DBS лечението?

Можем да кажем, че успехът на DBS лечението зависи от правилното идентифициране на подходящите пациенти от неврологичните специалисти, щателното и безупречно извършване на операцията от неврохирурзите и поставянето на електродите на най-точното място. Внимателните и щателни подходи на свързаните области като психиатрия, невропсихология и анестезиология също са важни фактори, влияещи върху успеха. От качеството на направения МРТ, до следоперативната физиотерапия, логопедия и хранително образование, всички те правят много ценен принос за повишаване на успеха. Също така, медицинската сестра по Паркинсон — която е завършила своето обучение в областта, осигурява координираната работа на всички тези области, помага на лекарите в предоперативното и следоперативното проследяване на пациентите и осигурява редовното функциониране на центъра — представлява една от най-важните части на този екип. Както се вижда, успехът зависи от пълните екипни усилия. По тази причина центровете, които са специализирани в тази област, които могат да работят като екип и които могат да обединят всички свързани области под един покрив по хармоничен начин, ще бъдат тези, които ще издигнат успеха на DBS лечението на по-високи нива.

Какви са рисковете и страничните ефекти на DBS?

Тъй като DBS операцията е хирургична интервенция, тя носи определени рискове. Рисковете на DBS операцията могат да бъдат изброени по следния начин: